testa dig

Frågeformulär – Anamnes

Syftet med detta frågeformulär är att vi ska få detaljerad information om din bakgrund, nuvarande situation och aktuella besvär. Genom att besvara frågorna så fullständigt och sanningsenligt som möjligt underlättar du bedömning av dina besvär samt planeringen av eventuell behandling. Formuläret syftar även till att hjälpa dig att i förväg tänka igenom olika frågor som kommer att diskuteras närmare under samtalet. Formuläret är strikt konfidentiellt och behandlas som en journalhandling. Titta gärna igenom texten en extra gång innan du skickar in formuläret, eftersom du inte kan ändra det när du skickat in det.

Allmän information

Ditt namn

Din epost

Civilstånd
OgiftGiftFrånskildÄnka/änkling

Sammanboende med
BarnFöräldrarMake/maka/samboAnnan

Har du egna barn
JaNej

Boendeförhållande
VillaStudentrumHyresrättBostadsrättRadhusAnnat Utbildning

Utbildningsbakgrund
GrundskolaGymnasieskolaFolkhögskolaUniversitet/högskolaAnnat Sysselsättning och ekonomi

Nuvarande sysselsättning
Egen företagareAnställdArbetslösStuderarHemarbetandeÅlderspension/förtidspensionAnnat

Hur tillfreds är du med din nuvarande sysselsättning
MycketGanskaLiteInte alls

Har din nuvarande sysselsättning något att göra med dina problem?
JaNej

Vad gör du på din fritid? Vad är du intresserad av?

Vad har du tidigare gjort på din fritid? Vad har du varit intresserad av?
Fysisk hälsa

Har det hänt att du under det senaste året haft svårigheter med att klara de löpande utgifterna för mat, hyra, räkningar etc?
JaNej

Har du tidigare haft några kroppsliga sjukdomar eller problem? (t.ex. högt blodtryck, diabetes, hjärtbesvär
JaNej

Lider du för närvarande av några kroppsliga sjukdomar eller problem? (t.ex. högt blodtryck, diabetes, hjärtbesvär)
JaNej

Använder du några hälsokostpreparat för närvarande?
JaNej

När genomgick du senast en läkarundersökning?

Vad gav den för resultat?

Din längd i cm

Din vikt i kg

Vill du gå upp eller ner i vikt?
JaNej Psykisk hälsa

Vilka problem vill du ha psykologisk behandling för? Om du har flera problem, rangordna dem så att det för dig viktigaste problemet står först.

När uppstod ovan nämnda problem?

Sedan problemen debuterade, har du då upplevt perioder då du varit besvärsfri?
JaNej

Vad tror du orsakar dina problem?

Vilka konsekvenser har dessa problem för ditt liv?

Har du tidigare erhållit någon form av behandling för dina problem?
JaNej

Får du någon form av behandling idag?
JaNej

Erhåller du idag någon läkemedelsbehandling för dina psykiska besvär?
JaNej Fysisk aktivitet/motion

Motionerar du regelbundet?
JaNej Familjebakgrund

Är dina föräldrar vid liv idag?
JaNej

Har någon i din familj (föräldrar, syskon, far/morföräldrar etc) behandlats för psykiska problem (ångest, depression eller liknande) eller haft sådana problem utan att söka hjälp?
JaNej Droger

Dricker du alkohol?
JaNej

Har du någon gång använt narkotikaklassade droger såsom hasch, dopningspreparat, ecstasy eller amfetamin?
JaNej

Röker eller snusar du?
JaNej

Dricker du kaffe eller andra koffeinhaltiga drycker?
JaNej Övrigt

Beskriv kortfattat vad du gör en typisk dag, från att du vaknar till att du går och lägger dig.

Vad ser du som målet med behandlingen? Vilket förändring skulle du vilja åstadkomma? Hur skulle ditt liv förändras om problemet helt försvann?

Nämn här sådant som inte har täckts av detta frågeformulär men som du tror kan vara av betydelse för att förstå dina problem.