testa dig

Frågeformulär – Anamnes

Syftet med detta frågeformulär är att vi ska få detaljerad information om din bakgrund, nuvarande situation och aktuella besvär. Genom att besvara frågorna så fullständigt och sanningsenligt som möjligt underlättar du bedömning av dina besvär samt planeringen av eventuell behandling. Formuläret syftar även till att hjälpa dig att i förväg tänka igenom olika frågor som kommer att diskuteras närmare under samtalet. Formuläret är strikt konfidentiellt och behandlas som en journalhandling. Titta gärna igenom texten en extra gång innan du skickar in formuläret, eftersom du inte kan ändra det när du skickat in det.

Allmän information

Ditt namn

Din epost

Civilstånd
OgiftGiftFrånskildÄnka/änkling

Sammanboende med
BarnFöräldrarMake/maka/samboAnnan

Har du egna barn
JaNej

Boendeförhållande
VillaStudentrumHyresrättBostadsrättRadhusAnnat

Utbildning

Utbildningsbakgrund
GrundskolaGymnasieskolaFolkhögskolaUniversitet/högskolaAnnat

Sysselsättning och ekonomi

Nuvarande sysselsättning
Egen företagareAnställdArbetslösStuderarHemarbetandeÅlderspension/förtidspensionAnnat

Hur tillfreds är du med din nuvarande sysselsättning
MycketGanskaLiteInte alls

Har din nuvarande sysselsättning något att göra
med dina problem?
JaNej

Vad gör du på din fritid? Vad är du intresserad
av?

Vad har du tidigare gjort på din fritid? Vad har
du varit intresserad av?

Fysisk hälsa

Har det hänt att du under det senaste året haft
svårigheter med att klara de löpande utgifterna
för mat, hyra, räkningar etc?
JaNej

Har du tidigare haft några kroppsliga sjukdomar
eller problem? (t.ex. högt blodtryck, diabetes,
hjärtbesvär
JaNej

Lider du för närvarande av några kroppsliga
sjukdomar eller problem? (t.ex. högt blodtryck,
diabetes, hjärtbesvär)
JaNej

Använder du några hälsokostpreparat för
närvarande?
JaNej

När genomgick du senast en läkarundersökning?

Vad gav den för resultat?

Din längd i cm

Din vikt i kg

Vill du gå upp eller ner i vikt?
JaNej

Psykisk hälsa

Vilka problem vill du ha psykologisk behandling
för? Om du har flera problem, rangordna dem så att
det för dig viktigaste problemet står först.

När uppstod ovan nämnda problem?

Sedan problemen debuterade, har du då upplevt
perioder då du varit besvärsfri?
JaNej

Vad tror du orsakar dina problem?

Vilka konsekvenser har dessa problem för ditt
liv?

Har du tidigare erhållit någon form av
behandling för dina problem?
JaNej

Får du någon form av behandling idag?
JaNej

Erhåller du idag någon läkemedelsbehandling för
dina psykiska besvär?
JaNej

Fysisk aktivitet/motion

Motionerar du regelbundet?
JaNej

Familjebakgrund

Är dina föräldrar vid liv idag?
JaNej

Har någon i din familj (föräldrar, syskon,
far/morföräldrar etc) behandlats för psykiska
problem (ångest, depression eller liknande) eller
haft sådana problem utan att söka hjälp?
JaNej

Droger

Dricker du alkohol?
JaNej

Har du någon gång använt narkotikaklassade droger
såsom hasch, dopningspreparat, ecstasy eller
amfetamin?
JaNej

Röker eller snusar du?
JaNej

Dricker du kaffe eller andra koffeinhaltiga
drycker?
JaNej

Övrigt

Beskriv kortfattat vad du gör en typisk dag, från
att du vaknar till att du går och lägger dig.

Vad ser du som målet med behandlingen? Vilket
förändring skulle du vilja åstadkomma? Hur skulle
ditt liv förändras om problemet helt försvann?

Nämn här sådant som inte har täckts av detta
frågeformulär men som du tror kan vara av
betydelse för att förstå dina problem.